Datos del Solicitante
Para las pólizas Elite llame al 902 09 00 03
Las pólizas Elite son aquellas numeraciones de tarjeta que empiezan por 14 , no se atenderá ninguna peticion que no sea telefónica.
   
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Nº Póliza* Correo electrónico* Teléfono de contacto*
Fecha Solicitud* Prueba prescrita por* Seleccione el tipo de prueba*
Conoce Ud. el Centro donde debe realizar la prueba: SI NO  
Observaciones
 

Los campos señalados con (*) serán de obligada cumplimentación. En caso de no cumplimentarse, no se podrá proceder por parte de
La Unión Madrileña de Seguros S.A. a la gestión de su solicitud.
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Es imprescindible que detalle en observaciones el tipo de prueba o el médico en caso de no figurar en los listados generales
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La autorización de la prueba solicitada le será remitida en el día laborable siguiente a su recepción.