Información Previa:

En cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 60 de la Ley 30/1995, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los seguros Privados y de los artículos 104 a 107 del Reglamento para su desarrollo, venimos a informar a Ud.:
1º) Que la legislación aplicable a la poliza de seguros que va a contratar con esta sociedad es la siguiente: Ley 50/80, de 8 de Octubre, de contrato de seguro; Ley 30/95, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y su Reglamento de desarrollo ( Real Decreto nº 2486/98, de 20 de Noviembre).
2º) Que la entidad aseguradora es “ LA UNION MADRILEÑA DE SEGUROS, S.A.” cuyo domicilio social es , calle Viriato, 2 Madrid (España)
3º) Que corresponde a la Dirección General de Seguros, del Ministerio de Economía y Hacienda, el control y supervisión de la actividad.
4º) Que las disposiciones relativas a las reclamaciones que puedan formularse por los asegurados, son las siguientes:
a)Con carácter general los conflictos pueden resolverse acudiendo a los Jueces y Tribunales Ordinarios ( Juzgados de 1 Instancia)
b) Alternativamente las partes, de común acuerdo, se pueden someter a decisión arbitral, bien
en los términos del articulo 31 de la Ley General de Defensa de los Consumidores y Usuarios
( Sistema Arbitral de Consumo) o arbitraje privado regulado por la Ley de Arbitraje. En ambos arbitrajes el laudo dictado tiene los mismos efectos de la sentencia, pudiendo recurrirse el mismo ante la Audiencia Provincial. En caso de que no se recurra devendrá firme siendo obligatorio su cumplimiento para las partes.
c) Previamente a acudir a la vía judicial o al arbitraje, la ley contémpla el Procedimiento Administrativo de reclamación ante la Dirección General de Seguros, en el cual está legitimado el tomador, asegurado, beneficiario, tercero perjudicado o derechohabiente de cualquiera de ellos.
LA UNION MADRILEÑA DE SEGUROS S.A.

CLAUSULA PRELIMINAR.- El presente contrato se rige por lo dispuesto en la ley 50/1980, 8 de Octubre, de contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubre), por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables y por lo convenido en las condiciones particulares del contrato, sin que tenga validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, como pacto adicional a las condiciones particulares.
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.

Definiciones

A efectos de esta póliza se entenderá por:
Asegurador: La Unión Madrileña de Seguros, S.A. Entidad emisora de esta póliza (en adelante denominada “La Entidad”), que en su condición de Asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.
Tomador de Seguro: Es la persona física o jurídica que juntamente con la Entidad suscribe este contrato, y al que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan salvo las que por su naturaleza deban ser cumplimentadas por el asegurado.
Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro.
Beneficiario: Es la persona física titular del derecho a la presentación del servicio.
Póliza: Documento que contiene las Condiciones Generales de este contrato, las particulares que identifican riesgo, y las especiales, en su caso, así como las modificaciones que se produzcan durante la vigencia del seguro.
Prima: Precio del Seguro, en cuyo recibo se incluirán además, los recargos e impuestos repercutibles. La prima del seguro es anual aunque se fraccione su pago.

Objeto del seguro

PRIMERA.- Dentro de los limites y condiciones estipulados por la póliza y mediante la aplicación de la prima que en cada caso corresponde, el asegurador proporcionará al asegurado la asistencia medica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuren en la descripción de los servicios de la Póliza.
En todo caso según dispone el articulo 103 de la ley de contrato, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza.
En ningún caso. Podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en substitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.

Riesgos Excluidos

SEGUNDA.- Quedan excluidos de la cobertura de este seguro.
a) Los daños como consecuencia de guerras,motines y revoluciones, terrorismo, los causados por epidemias declaradas oficialmente, los que guarden relación directa o indirecta con indicación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos,inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos)
b) La asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes labórales, profesionales y los accidentes de circulación, salvo que se incluyan en las condiciones particulares expresamente.
c) La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo crónico o adicción a drogas de cualquier tipo.
d) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas por causa de embriaguez,riñas (salvo en caso de legitima defensa),autolesiones o intentos de suicidio.
e) La asistencia derivada de la practica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general, y en particular la practica de los siguientes: esquí,actividadesaereas,boxeo,artes marciales,escalada,espeleologia,submarinismo,carreras de vehículos a motor,rugby,hipica,toreo y encierro de reses bravas.
f) Las enfermedades congénitas o preexistentes o lesiones y sus secuelas que se hayan manifestado antes de la entrada en vigor de la póliza ( aún cuando no se hubiera establecido un diagnóstico concreto).

TERCERA.- Cuando contraiga matrimonio cualquier persona de las incluidas en la póliza, perderá automáticamente todos los derechos adquiridos .Formulando nuevo seguro antes de transcurrir un mes desde la celebración de aquel, recuperara estos derechos y la misma antigüedad que ya tenían adquiridos.
Si en la nueva póliza suscrita por el matrimonio se concedieran servicios no contenidos en la póliza de procedencia y existieran periodos de carencia para su utilización, se respetara este periodo como si de nuevo ingreso se tratara. Esta condición no afectará al titular de la póliza.

CUARTA.- Para requerir cualquier servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudiendo directamente al centro de urgencia permanente que el mismo tiene establecido y cuya dirección figura en el carné del asegurado.

QUINTA.- Todas las mujeres inscritas en la póliza tienen derecho a la asistencia a partos siempre que se hayan cumplidos los plazos de carencia correspondientes, considerando la cláusula tercera de la póliza.

SEXTA.- En las oficinas del asegurador, existe un libro oficial de reclamaciones para que los asegurados puedan hacer constar en el las que consideren oportunas.

Periodo de carencia

SEPTIMA.- 1.Todas las prestaciones que en virtud de esta póliza asume la Entidad Aseguradora, serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el contrato. Se exceptúan del anterior principio general las intervenciones quirúrgicas que exijan hospitalización; los servicios de radioterapia, radiumterapia,cobaltoterapia,oncologia,isotopos radiactivos;fisioterapia y rehabilitacion;acompañante en sanatorio; asistencia de urgencia a desplazados; transfusiones de sangre en todos los casos; hospitalización medica por enfermedad para exploración y diagnostico; enfermedades mentales; litotricia extracorporea, ecografía, angiografía, scanner, resonancia magnética nuclear , podología ambulancia; y medicación en clínica fuera de quirófano, a los cuales no tendrá derecho el asegurado, hasta que haya transcurrido un periodo de carencia de seis meses.
El asegurado no tendrá derecho a parto normal hasta que haya transcurrido un periodo de carencia de 10 meses.
No obstante, se excluyen de la excepción y se aplicará el principio general en los casos de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos, ambos de urgencia vital, así como en los partos prematuros. Podrán establecerse en las condiciones particulares de la póliza, periodo de carencia para las prestaciones no incluidas en las mínimas obligatorias.
2. Los periodos de carencia previstos en el párrafo anterior podrán eliminarse o reducirse, si el asegurado se somete a reconocimiento previo.

OCTAVA.- 1. El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las condiciones particulares y a su vencimiento de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato, se prorrogará tácitamente por periodos no superiores al año.
No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra afectada, con antelación no inferior a dos meses del conclusión del periodo.
2. Durante la asistencia del asegurado y hasta su curación, el asegurador no podrá rescindir la Póliza.

Pago de primas

NOVENA.- El tomador del seguro, de acuerdo con el articulo 14 de la ley, esta obligado al pago de la prima, lo cual se realizara en su domicilio, salvo que en condición particular se acuerde otra cosa.
Podrá convenirse en condiciones particulares el cobro de los recibos de prima por medio de cuentas abiertas en bancos o cajas de ahorro. En este supuesto, se aplicarán las siguientes normas:
El tomador del seguro entregará al asegurador una carta dirigida al establecimiento bancario o caja de ahorros, dando la orden oportuna al efecto.
La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentado el cobro dentro del plazo de gracia(un mes) no existiesen fondos suficientes en la cuenta del tomador que tiene el recibo a su disposición en el domicilio de la misma y el asegurado vendrá obligado a satisfacer la prima en dicho domicilio.
Si la entidad dejase transcurrir el plazo de gracia sin presentar el recibo al cobro, y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en las cuentas del tomador del seguro, aquella deberá notificar tal hecho al mismo por carta certificada o cualquier otro medio indubitado, concediéndole un nuevo plazo de un mes para que comunique al asegurador la forma en que satisfará su importe.
Este plazo se computara desde la fecha de recepción de la expresada carta o notificaciones en el ultimo domicilio comunicado a la Entidad.

DIEZ.- La primera prima será exigible conforme al articulo 15 de la ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del tomador, el asegurado tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su aplicación salvo pacto en contrario.

ONCE.- En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas de el día en que el tomador pague la prima. En cualquier caso, el asegurador cuando el contrato esté en suspenso, solo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso.

DOCE.- El asegurador, solo queda obligado por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados.

Otras Obligaciones, Deberes y Facultades del Tomador

TRECE.- El Tomador del seguro, y en su caso el asegurado tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta todas las circunstancias por el conocidas que pueden influir en la valoración del riesgo.
b) Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en la letra C.
Si por el contrario supone una disminución del riesgo será de aplicación lo dispuesto en el articulo 13 de la ley.
c) Comunicar al asegurador, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que antes de la conclusión del Contrato agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo hubiera celebrado o lo habría concluido en condiciones mas gravosas.
d) Comunicar al segurador tan pronto como sea posible las altas y bajas de asegurados que se produjeran durante la vigencia del presente Contrato, tomando efectos las mismas, el día primero de cada mes siguiente a su aceptación; los hijos recién nacidos del asegurado serán incorporados automáticamente a la póliza, con todos sus derechos y obligaciones, salvo que durante el embarazo se excuyan por el asegurado.
e) Aminorar las consecuencias del siniestro empleando las medidas a su alcance para el pronto restablecimiento de este con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al asegurador, liberará a este de toda prestación derivada del siniestro.
f) Facilitar la subrogación que a favor del asegurador establece el articulo 82 de la Ley de contrato de seguro.
g) El tomador del seguro se obliga a devolver a la Entidad el carné de asegurado y cheques de asistencia no utilizados, en el caso de rescindir o finalización de la relación contractual cualquiera que sea la causa de la misma.

CATORCE.- El tomador del seguro podrá reclamar al asegurador, en el plazo de un mes, desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre esta y la proposición de seguro de las cláusulas acordadas. Según dispone el articulo 8 de la ley de contrato.

Prestación de Servicios y Utilización de los mismos

QUINCE.- La asistencia se prestara de acuerdo con las disposiciones reglamentarias aplicables en todas las ciudades donde la Entidad tenga Delegaciones o cuenta con cuadros médicos concertados.Cuando en cualquiera de estas poblaciones no exista algunos de los servicios comprendidos en el contrato estos serán facilitados en la delegación donde los mismos puedan realizarse, a elección del asegurado.
Utilización de los servicios
a) Las visitas domiciliarias, se efectuaran únicamente cuando por motivos que afecten solo a la enfermedad que aqueja al asegurado este no pueda trasladarse al consultorio del Facultativo a la hora señalada de visita.
Aquellas habrán de solicitarse antes de las 9 horas de la mañana o de las 4 horas de la tarde. En los casos de urgencia deberá acudirse al servicio permanente que tiene establecido la Entidad Aseguradora, que deberá constar en el carné que se entregará al asegurado.
Se conviene la libre elección por los asegurados incluidos en esta póliza de cualquier medico que figure en la lista de facultativos especialistas de la Entidad que se entrega al asegurado. además el asegurador propondrá que elija el medico general o de familia y en su caso, pediatra de entre los que figuran en el cuadro medico de la Entidad, mas próximo a su domicilio a fin de adscribirle a sus servicios como medico de cabecera.
El asegurado puede cambiar de médico de cabecera de acuerdo con éste, con la simple comunicación al asegurador, sin que deba aducir motivo alguno.
b) Por tratarse de cuadro múltiple y libre elección de facultativo la compañía facilitará al menos dos facultativos de cada especialidad, siendo el especialista elegido quien preste toda la asistencia durante la misma enfermedad. La compañía facilitara al asegurado, talonario de cheques de asistencia, entregando un cheque al Medico, Practicante o Matrona, por cada asistencia o servicio que este preste. El costo de cada cheque será el aprobado en cada momento por la Dirección General de Seguros.
c) La aseguradora, no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a la misma, ni de los gastos de internamiento o servicios que los mismos pudieran ordenar.
d) Las prótesis de cualquier clase, así como las piezas anatómicas u ortopédicas, serán de cuenta del asegurado (excepto las prótesis de cadera que tendran una cobertura maxima de 3.000 €).
e) Los medios de contraste de cualquier clase, serán de cuenta de la Entidad.
f) La hospitalización o prestación de un servicio asistencial, será ordenada por escrito de un medico de la Entidad y el asegurado deberá obtener su confirmación en las oficinas de la misma. Una vez otorgada esta, vinculará económicamente a la entidad, salvo que en dicha confirmación, se haga expresa indicación de que se trata de una prestación no cubierta por la Póliza.
En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del Medico. Pero el asegurado deberá obtener la confirmación de la entidad, dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este ultimo supuesto, la entidad quedara vinculada económicamente, hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del medico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto de hospitalización.
g) El servicio de practicante, podrá solicitarse antes de las 9 horas para las visitas de la mañana y antes de las 16 horas, para las de la tarde.
Los avisos recibidos después de esta hora, serán efectuados al día siguiente, salvo en los de urgencia, que se solicitará al CENTRO DE URGENCIA PERMANENTE que tiene establecido la entidad.
h) La compañía, se obliga a prestar los servicios únicamente en el domicilio que figura en la póliza y cualquier cambio del mismo, habrá de ser notificado por carta certificada, con antelación mínima de ocho días al requerimiento de cualquier servicio. La entidad se obliga a emitir el correspondiente suplemento.

Descripción Cobertura

DIECISEIS.- La cobertura de la presente póliza se describe en el anexo que se une a la misma y que corresponde a la modalidad contratada en las condiciones particulares.

DIECISIETE.- A los efectos de este seguro se entiende comunicado el siniestro, al solicitar al asegurado la prestación del servicio.

DIECIOCHO.- Al requerir los servicios que proceden, el asegurado deberá identificarse ............ exhibiendo el carné de la Entidad, así como el ultimo recibo de prima satisfecho cuyo periodo debe estar vigente.

Otras Obligaciones del Asegurador

DIECINUEVE.- Además de prestar la asistencia asegurada el asegurador deberá entregar al tomador del seguro, la póliza a en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el articulo 5 de la Ley de contrato de seguro, así como un ejemplar del cuestionario y demás documentos que haya suscrito el tomador.
Igualmente, el asegurador entregara al tomador del seguro, carné de asegurado y Cuadro Facultativo con especificación de los Centros Permanentes de Urgencia de los Hospitales y Clínicas y de las direcciones y horarios de consulta de sus facultativos.

Pérdida de Derechos, Rescisión e Indisputabilidad del Contrato

VEINTE.- El asegurado, pierde el derecho a la prestación garantizada.
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió dolo o culpa grave (articulo 10 de la ley de contrato)
b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o asegurado no lo comunican al asegurador y han actuado de mala fe (articulo 12 de la ley)
c) Si el hecho garantizado sobreviene entes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario (articulo 15 de la Ley de Contrato de Seguro)
d) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del asegurado (articulo 19 de la Ley de contrato de seguro)

VEINTIUNO.- El tomador podrá rescindir el contrato cuando varíe el cuadro facultativo, siempre que afecte al medico de cabecera, o al tocólogo, o al puericultor de zona o al 50% del cuadro de especialidades, en la forma y condiciones previstas en el articulo 23 de la O.M. de 10 de Abril de 1969.

VEINTIDOS.- Si se hubiese practicado reconocimiento medico o se hubiera reconocido plenitud de derechos , la póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del asegurado o asegurados, y la entidad aseguradora, no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento, se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la póliza.
Si no se hubiese practicado reconocimiento ni se hubiese reconocido la plenitud de derecho, la póliza será indisputable transcurridos dos años, desde la conclusión del contrato, salvo que el tomador haya actuado con dolo.

Comunicaciones y Jurisdicción

VEINTITRES.- 1) Las comunicaciones al asegurador por parte del tomador del seguro, del asegurado o del beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquél, señalado en la póliza, pero si se realizan a un agente afecto representante del asegurador surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a este, conforme al articulo 10 de la ley 9/1992
2) Las comunicaciones que efectúe el tomador del seguro al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente a la entidad aseguradora.
3) Las comunicaciones del asegurador al tomador del seguro, al asegurado o beneficiario, se realizaran en el domicilio de los mismos reconocido en la póliza salvo que hubiesen notificado el cambio de domicilio al asegurador.
4) El pago del importe de la prima efectuado por el tomador del seguro al agente o corredor de seguros que medie, no se entenderá realizado al asegurador salvo que a cambio el agente o corredor de seguros entregue al tomador del seguro el recibo de prima de dicho asegurador.

VEINTICUATRO.- Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro, el del domicilio del asegurado.

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