Información Previa:
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 60, del Real Decreto Legislativo
6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación
y supervisión de los seguros privados y de los artícúlos 104 a 107 del Reglamento
para su desarrollo, venimos a informar a Vd:
1.º) Que la legislación aplicable a la póliza de seguros que va a contratar con esta sociedad
es la siguiente: Ley 50/80, de 8 de Octubre, de contrato de seguro; Real
Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba el texto refundido
de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados y su Reglamento
de desarrollo (Real Decreto nº 2486/98, de 20 de noviembre).
2.º) Que la entidad aseguradora es LAUNIÓNMADRILEÑADE SEGUROS, S.A,
cuyo domicilio social es, calle Viriato 2, Madrid (España).
3.º) Que corresponde a la Dirección General de Seguros, del Ministerio de Economía
y Hacienda, el control y supervisión de la actividad.
4.º) Que las disposiciones relativas a las reclamaciones que puedan formularse por
los asegurados son las siguientes:
a) Con carácter general los conflictos pueden resolverse acudiendo a los Jueces
y Tribunales Ordinarios (Juzgados de 1.ª Instancia).
b) Alternativamente las partes, de común acuerdo, se pueden someter a decisión
arbitral, bien en los términos del artículo 31 de la Ley General de Defensa de
los Consumidores y Usuarios (SistemaArbitral del Consumo) o arbitraje privado
regulado por la Ley de Arbitraje. En ambos arbitrajes el laudo dictado
tiene los mismos efectos de la sentencia, pudiendo recurrirse el mismo ante
la Audiencia Provincial. En caso de que no se recurra devendrá firme siendo
obligatorio su cumplimiento para las partes.
c) Sin perjuicio de lo establecido en los apartados precedentes, cuando consideren
que se han lesionado los derechos derivados del presente contrato, o que,
en relación con el mismo, se ha incurrido por la entidad en una práctica abusiva,
el tomador del seguro, el asegurado y los beneficiarios, o derechohabientes
de cualquiera de ellos, podrán formular reclamación mediante escrito
dirigido al Departamento de Reclamaciones de La Unión Madrileña de Seguros,
S.A. (Calle Viriato, 2 - 1ºB,Madrid), cuyas normas de funcionamiento
se facilitan al tomador del seguro con este contrato.Desestimada dicha reclamación
o transcurrido el plazo de dos meses a contar desde la fecha en que el
reclamante la haya presentado podrá éste formular reclamación ante la Dirección
General de Seguros y Fondos de Pensiones, de acuerdo con lo previsto
en el artículo 62 de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados
(Texto Refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29
de octubre - BOE 5/11/04). En tal caso, el reclamante deberá acreditar que ha
transcurrido el plazo arriba indicado, o que ha sido desestimada su petición.
LA UNIÓN MADRILEÑA DE SEGUROS, S.A.
Condiciones generales
Claúsula Preliminar
El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre,
de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por las normas de disposiciones
reglamentarias que le sean aplicables y por lo convenido en las
condiciones particulares del Contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas
de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas
por los mismos, como pacto adicional a las condiciones particulares.
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos
legales o reglamentarios imperativos.
Definiciones
A efectos de ésta Póliza se entenderá por:
ASEGURADOR: LAUNIÓNMADRILEÑADE SEGUROS, S.A. Entidad
emisora de esta póliza (en adelante denominada “La Entidad”), que
en su condición de Asegurador, y mediante el cobro de la prima, asume la
cobertura de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.
TOMADOR DELSEGURO: Es la persona física o jurídica que juntamente
con la Entidad suscribe este contrato, y al que, corresponden las
obligaciones que del mismo se deriven salvo las que por su naturaleza deben
ser cumplimentadas por el Asegurado.
ASEGURADO: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece
el seguro.
BENEFICIARIO: Es la persona física titular del derecho a la prestación
del servicio.
PÓLIZA: Documento que contiene las Condiciones Generales de este
Contrato, las Particulares que identifican riesgo, y las Especiales, en su caso,
así como las modificaciones que se produzcan durante la vigencia del
seguro.
PRIMA: Precio del Seguro, en cuyo recibo se incluirán, además, los recargos
e impuestos repercutibles. La prima del seguro es anual aunque se
fraccione su pago.
Objeto del Seguro
PRIMERA
Dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza y mediante la
aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el asegurador proporcionará
al asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades
o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades
que figuren en la descripción de los servicios de la póliza.
En todo caso, según dispone el artículo 103 de la ley de Contrato, el asegurador
asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo
previsto en las condiciones de la Póliza.
En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico
en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.
Riesgos Excluidos
SEGUNDA
Quedan excluidos de la cobertura de seguro:
a) Los daños como consecuencia de guerras, motines y revoluciones, terrorismo,
los causados por epidemias declaradas oficialmente, los
que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear
y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones
y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
b) La asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales,
profesionales y los accidentes de circulación (cubierta por el
seguro del automóvil de suscripción obligatoria) salvo que se incluyan
en las condiciones particulares expresamente.
c) La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo crónico o adicción a
drogas de cualquier tipo.
d) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas por causa de embriaguez,
riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos
de suicidio.
e) La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier
deporte o de la participación como aficionado en competiciones
deportivas en general, y en particular la práctica de los siguientes:
esquí, actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, espeleología,
submarinismo, carreras de vehículos a motor, rugby, hípica,
toreo y encierro de reses bravas.
f) Las enfermedades congénitas o preexistentes o lesiones y sus secuelas,
que se hayan manifestado antes de la entrada en vigor de la póliza
(aún cuando no se hubiera establecido un diagnóstico concreto).
TERCERA
Cuando contraiga matrimonio cualquier persona de las incluidas en la póliza,
perderá automáticamente todos los derechos adquiridos. Formulando
nuevo seguro el matrimonio antes de transcurrir un mes de la celebración de
aquel, conservará el antiguo asegurado los derechos y antigüedad que ya
tenía adquiridos.
Si en la nueva póliza suscrita por el matrimonio se concedieran servicios
no contenidos en la póliza de procedencia y existieran períodos de carencia
para su utilización, se respetará este período como si de nuevo ingreso
se tratara.
CUARTA
Para requerir cualquier servicio de urgencia, deberá acudir directamente al
Centro de Urgencia Permanente que la Entidad tiene establecido y cuya dirección
figura en la documentación que se entrega al asegurado.
QUINTA
Todas las mujeres inscritas en la póliza tienen derecho a la asistencia a partos,
siempre que se hayan cumplido los plazos de carencia correspondientes,
considerando la cláusula tercera de la póliza.
SEXTA
En las oficinas del asegurador existe un libro oficial de reclamaciones para
que los asegurados puedan hacer constar en él las que consideren oportunas.
Períodos de Carencia y Duración
SEPTIMA
1. Todas las prestaciones que en virtud de ésta póliza asume la Entidad aseguradora,
serán facilitadas desde el momento de entrar en vigor el Contrato.
Se exceptúan del anterior principio general: las intervenciones quirúrgicas
que exijan hospitalización; los servicios de radioterapia, radiumterapia, cobaltoterapia,
oncología, isótopos radiactivos; fisioterapia y rehabilitación;
hospitalización médica por enfermedad para exploración y diagnóstico, enfermedades
mentales: litotricia extracorpórea, ecografía, angiografía, scanner,
resonancia magnética nuclear, P.E.T., y medicación en clínica fuera del
quirófano, a los cuales no tendrá derecho el asegurado hasta que haya transcurrido
un período de carencia de SEIS MESES.
En pólizas que provienen de una modalidad inferior, el periodo de carencia
será de 6 meses para los nuevos servicios contratados.
El asegurado no tendrá derecho a la asistencia a parto normal en sanatorio
hasta que haya transcurrido un período de carencia de DIEZ MESES.
No obstante, se excluyen de la excepción y se aplicará el principio general
en los casos de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos, ambos de urgencia
vital, así como en los partos prematuros. Podrán establecerse, en las
condiciones particulares de la póliza, período de carencia para las prestaciones
no incluidas en las mínimas obligatorias.
2. Los períodos de carencia previstos en el párrafo anterior podrán eliminarse
o reducirse, si el asegurado se somete a reconocimiento médico previo.
OCTAVA
1. El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las condiciones
particulares y a su vencimiento de conformidad con el artículo 22 de la
Ley de Contrato, se prorrogará tácitamente por períodos no superiores al
año.
No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante
notificación escrita a la otra afectada, con antelación no inferior a dos meses
de conclusión del período.
2. Durante la asistencia del asegurado y hasta su curación, el asegurador no
podrá rescindir la póliza.
Pago de Primas
NOVENA
El tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado
al pago de la prima, lo cual se realizará en su domicilio, salvo que en condiciones
particulares se acuerde otra cosa.
Podrá convenirse en Condiciones Particulares el cobro de los recibos de
prima por medio de cuentas abiertas en Bancos o Cajas de Ahorro. En este
supuesto se aplicarán las siguientes normas:
El tomador del seguro entregará a la Entidad una carta dirigida al establecimiento
bancario o caja de ahorros, dando la orden oportuna al efecto.
La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentando el
cobro dentro del plazo de gracia (un mes) no existiesen fondos suficientes
en la cuenta del Tomador del seguro. En éste caso, la Entidad notificará al
Tomador que tiene el recibo a su disposición en el domicilio de la misma, y
el asegurado vendrá obligado a satisfacer la prima en dicho domicilio.
Si la Entidad dejase transcurrir el plazo de gracia sin presentar el recibo al
cobro y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en la cuenta del tomador
del seguro, aquella deberá notificar tal hecho a este último por carta certificada,
o cualquier otro medio indubitado, concediéndole un nuevo plazo de
un mes para que comunique a la Entidad la forma en que satisfará su importe.
Este plazo se computará desde la fecha de recepción de la expresada carta
o notificación en el último domicilio comunicado a la Entidad.
DIEZ
La primera prima será exigible conforme al artículo 15 de la Ley, una vez
firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del tomador, el
asegurador tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago en vía
ejecutiva con base en la póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su aplicación salvo
pacto en contrario.
ONCE
En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura
del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento,
y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho
vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el Contrato
no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones
anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que
el tomador pague la prima. En cualquier caso, el asegurador cuando el
Contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período
en curso.
DOCE
El asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la Dirección
o por sus representantes legalmente autorizados.
Otras Obligaciones, Deberes y Facultades del Tomador o Asegurado
TRECE
El tomador del seguro, y en su caso el asegurado tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta
todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la
valoración del riesgo.
Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de
domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo,
será de aplicación lo previsto en la letra C.
Si por el contrario supone una disminución del riesgo será de aplicación
lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley.
c) Comunicar al asegurador, durante el curso del Contrato y tan pronto como
le sea posible, todas las circunstancias que antes de la conclusión del Contrato
agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas
por éste en el momento de la perfección del Contrato, no lo
hubiera celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.
d) Comunicar al asegurador tan pronto como sea posible las altas y bajas de
asegurados que se produjeran durante la vigencia del presente Contrato,
tomando efectos las mismas, el día primero de cada mes siguiente a su
aceptación; los hijos recién nacidos del asegurado serán incorporados automáticamente
a la póliza, con todos sus derechos y obligaciones, salvo
que durante el embarazo se excluyan por el asegurado.
e) Aminorar las consecuencias del siniestro empleando los medios a su alcance
para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de éste deber
con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al asegurador, liberará
a éste de todas las prestaciones derivadas del siniestro.
f) Facilitar la subrogación que a favor del asegurador establece el artículo 82
de la Ley de Contrato de Seguro.
g) El tomador del seguro se obliga a devolver a la Entidad el carnet de asegurado
y cheques de asistencia no utilizados, en el caso de rescisión o finalización
de la relación contractual cualquiera que sea la causa de la
misma.
CATORCE
El tomador del seguro podrá reclamar al asegurador, en el plazo de un
mes, desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes
entre ésta y la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas,
según dispone el artículo 8 de la ley de contrato.
Forma de prestar los Servicios y utilización de los mismos
QUINCE
La asistencia se prestará, de acuerdo con las disposiciones reglamentarias
aplicables, en todas las ciudades donde la entidad tenga Delegaciones o
cuente con cuadros médicos concertados. Cuando en cualquiera de estas poblaciones
no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato,
estos serán facilitados en la Delegación donde los mismos puedan realizarse,
a elección del asegurado.
a) Las visitas domiciliarias, se efectuarán únicamente cuando por motivos
que afecten sólo a la enfermedad que aqueja al asegurado, éste no pueda
trasladarse al consultorio del facultativo a la hora señalada de visita.
Aquellas habrán de solicitarse antes de las 9 horas para las visitas de la
mañana y antes de las 16 horas para las de la tarde. En los casos de urgencia
deberá acudirse al servicio permanente que tiene la Entidad aseguradora
que deberá constar en la documentación que se entregará al
asegurado.
Se conviene la libre elección por los asegurados incluidos en esta póliza
de cualquier médico que figure en la lista de facultativos especialistas de
la Entidad que se entrega al asegurado.Además, el asegurador propondrá
que elija el médico general, o de familia, y en su caso, pediatra, de entre
los que figuran en el cuadro médico de la Entidad, más próximo a su domicilio,
a fin de adscribirle a sus servicios como médico de cabecera.
El asegurado puede cambiar de médico de cabecera de acuerdo con éste,
con la simple comunicación al asegurador, sin que deba aducir motivo alguno.
b) Por tratarse de cuadro múltiple y libre elección de facultativo la Entidad
facilitará al menos, dos facultativos de cada especialidad, siendo el especialistas
elegido, quién preste toda la asistencia durante la misma enfermedad.
La Entidad facilitará al asegurado, talonario de cheques de
asistencia, entregando un cheque al Médico, Practicante o Matrona, por
cada servicio de asistencia que este preste.
c) ElAsegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos
ajenos a la misma, ni de los gastos de internamiento o servicios
que los mismos pudieran ordenar.
d) Prótesis: Las prótesis de cualquier clase, el material de osteosíntesis, las
piezas anatómicas u ortopédicas, prótesis ópticas, auditivas, miembros u
órganos artificiales y en general, sillas de ruedas, camas ortopédicas, corsés,
collarines cervicales, bastones de apoyo y aparatos de rehabilitación
pasiva, serán por cuenta del Asegurado. (Excepto las prótesis de cadera y
rodilla que tendrán una cobertura máxima de 3.000 €).
e) Los médios de contraste de cualquier clase, serán por cuenta de la
Entidad.
f) La hospitalización o prestaciones de un servicio asistencial, será ordenada
por escrito por un médico de la Entidad y el asegurado deberá obtener
su confirmación en las oficinas de la misma. Una vez otorgada
ésta, vinculará económicamente a la Entidad, salvo que en dicha confirmación,
se haga expresa indicación de que se trata de una prestación
no cubierta por la póliza.
En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos, la orden del médico,
pero el asegurado deberá obtener la confirmación de la Entidad, dentro
de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, la
Entidad quedará vinculada económicamente, hasta el momento que manifieste
sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza
no cubre el acto de la hospitalización.
g) El servicio de practicante, podrá solicitarse antes de las 9 horas para las
visitas de la mañana y antes de las 16 horas, para las de la tarde.
Los avisos recibidos después de esta hora, serán efectuados al día siguiente
salvo en los de urgencia, que se solicitará al CENTRO DE URGENCIA
PERMANENTE más cercano que tiene establecido la Entidad.
h) La Entidad se obliga a prestar los servicios únicamente en el domicilio
que figura en la póliza y cualquier cambio del mismo, habrá de ser notificado
por carta certificada con antelación mínima de ocho días al requerimiento
de cualquier servicio. La Entidad se obliga a emitir el
correspondiente Suplemento.
Descripción de la Cobertura
DIECISÉIS
La cobertura de la presente póliza se describe en el anexo que se une a la
misma y que corresponde a la modalidad contratada en las Condiciones Particulares.
DIECISIETE
A los efectos de este seguro se entiende comunicado el siniestro, al solicitar
el asegurado la prestación del servicio.
DIECIOCHO
Al requerir los servicios que procedan, el asegurado deberá identificarse fehacientemente,
exhibiendo el carnet de la Entidad, así como el último recibo
de prima satisfecho, cuyo período debe estar vigente.
Otras obligaciones del Asegurador
DIECINUEVE
Además de prestar la asistencia asegurada, el asegurador deberá entregar al
tomador del seguro, la póliza o en su caso, el documento de cobertura provisional
o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la ley de
Contrato de Seguro, así como un ejemplar del cuestionario y demás documentos
que haya suscrito el tomador.
Igualmente, el asegurador entregará al tomador del seguro, carnet de asegurado
y Cuadro Facultativo, con especificación de los Centro Permanentes
de Urgencia, de los Hospitales y Clínicas, y de las direcciones y horarios
de consulta de sus facultativos.
Pérdida de Derechos,Rescisión e Indisputabilidad del Contrato
VEINTE
El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió
dolo o culpa grave (artículo 10 de la Ley de Contrato).
b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o asegurado
no lo comunica al asegurador, y han actuado de mala fe (artículo 12 de
la Ley).
c) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la prima,
salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
d) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado (artículo
19 de la ley de Contrato de Seguro).
VEINTIUNO
El tomador podrá rescindir el contrato, cuando varíe el Cuadro Facultativo,
siempre que afecte al médico de cabecera, o al tocólogo, o al puericultor de
zona, o al 50% del cuadro de especialidades, en la forma y condiciones previstas.
VEINTIDÓS
Si se hubiese practicado reconocimiento médico o se hubiese reconocido
plenitud de derechos, la póliza será indisputable en cuanto al estado de salud
del asegurado o asegurados, y la Entidad Aseguradora no podrá negar sus
prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos
que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento, se
haga alguna salvedad en las Condiciones Particulares de la póliza.
Si no se hubiese practicado reconocimiento médico, ni se hubiese reconocido
la plenitud de derechos, la póliza será indisputable transcurridos dos
años, desde la conclusión de Contrato, salvo que el tomador haya actuado
con dolo.
Comunicaciones y Jurisdicción
VEINTITRÉS
1. Las comunicaciones al asegurador por parte del tomador del seguro, del
asegurado o del beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquel,
señalado en la póliza, pero si se realizan a un agente afecto representante del
asegurador surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente
a éste, conforme al artículo 10 de la Ley 9/1992.
2. Las comunicaciones que efectúe el tomador del seguro al agente de seguros
que medie o haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos
que si se hubiesen realizado directamente a la Entidad aseguradora.
3. Las comunicaciones del asegurador al tomador del seguro, al asegurado
o beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos reconocido en
la póliza, salvo que se hubiese notificado el cambio de domicilio al asegurador.
4. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al
agente o corredor de seguros que medie, no se entenderá realizado al Asegurador
salvo que, a cambio el Agente o Corredor entregue al Tomador del
seguro el recibo de prima de dicho Asegurador.
VEINTICUATRO
Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del
contrato de seguro, el del domicilio del asegurado.
Descripción de los Servicios
MODALIDAD “D”
Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes:
I. MEDICINA PRIMARIA
- MEDICINA GENERAL. Domiciliaria y en consulta.
- PEDIATRÍAY PUERICULTURA DE ZONA. En consulta y a domicilio
para niños menores de 6 años.
- PRACTICANTE DE ZONA. En consulta y a domicilio, si el enfermo
guarda cama previa prescripción del médico de la Entidad.
II. URGENCIAS
- SERVICIO PERMANENTE DE URGENCIA, que se prestará en los
centros que se dé a conocer en el carnet del asegurado o guía de servicios
médicos.
III. ESPECIALIDADES
- ALERGOLOGÍAYASMA.
- ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN. Incluye anestesia epidural en
partos.
- ANGIOLOGÍA.
- APARATO DIGESTIVO. Medicina y cirugía.
- CARDIOLOGÍA
- CIRUGÍA DELAPARATO LOCOMOTOR.
- CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.
- CIRUGÍA GENERALY CIRUGÍA INFANTIL.
- CIRUGÍAMAXILO-FACIAL.
- CIRUGÍA PULMONAR YMEDIASTINO.
- CIRUGÍA PLÁSTICAY REPARADORA. Excluida la puramente estética.
- DERMATOLOGÍAY VENEREOLOGÍA.
- ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. Excluidos tratamientos en que
no exista patología orgánica subyacente.
- GERIATRÍA (excluye la asistencia por razones de tipo social).
- GINECOLOGÍA. Se excluye tratamiento de esterilidad e infertilidad.
- HEMATOLOGÍA.
- MÉDICO CONSULTOR. Medicina interna.
- MICROCIRUGÍA, CIRUGÍA FUNCIONAL DEL OÍDO Y TIMPANOPLASTIA.
- NEFROLOGÍA.
- NEONATOLOGÍA.
- NEUMOLOGÍA.
- NEUROCIRUGÍA.
- NEUROLOGÍA.
- OBSTETRICIA. Vigilancia del embarazo por médico tocólogo y asistencia
por éste a todos los partos.
- ODONTOLOGÍA. Limpieza de boca, extracciones y curas derivadas de éstas. Se excluyen las prótesis, implantes, ortodoncias, endodoncias y
periodoncias, así como los medios de diagnóstico que estos servicios
puedan precisar.
- OFTALMOLOGÍA. Corrección exclusivamente con vía de abordaje quirúrgica
de la miopía y trasplante de córnea.
- ONCOLOGÍA.
- OTORRINOLARINGOLOGÍA.
- PEDIATRÍA. Niños hasta 10 años inclusive, así como el tratamiento de
prematuros con hospitalización en su caso.
- PROCTOLOGÍA.
- PSIQUIATRÍA. Se excluye psicoanálisis y psicoterapia, así como tratamiento
por drogadicción o alcoholismo.
- PSIQUIATRÍA INFANTIL.
- REUMATOLOGÍA.
- TRAUMATOLOGÍAY ORTOPEDIA.
- UROLOGÍA. Se excluye tratamiento de esterilidad o infertilidad, así
como la hipertermia prostática.
- UROLOGÍA INFANTIL.
IV. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Todas las pruebas deben ser prescritas por médicos de la Entidad, y en los
servicios que la Aseguradora designe, siendo los medios de contraste por
cuenta de la Entidad.
- ANÁLISIS CLÍNICOS, ANATOMOPATOLÓGICOS Y BIOLÓGICOS.
Previa prescripción de un médico de la Entidad (se excluye análisis de tipo
congénito).
- PRUEBAS ALÉRGICAS. Las autovacunas por cuenta del Asegurado.
- RADIOLOGÍA Y ELECTROLOGÍA. Radioscopias, radiografías, tomografías,
urografías, ortodiagramas, cistografías y toda clase de exploraciones especiales con fines diagnósticos, incluyendo las exploraciones
especiales para las técnicas quirúrgicas señaladas en la O.M. del 11 de
Junio de 1963, como ventriculografías, arteriografías y encefalografías.
- MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICOS. Electrocardiogramas,
ecocardiogramas, ecografías, encefalogramas, electroencefalogramas,
metabolismo basal, exploraciones eléctricas y endoscópicas,
pruebas funcionales del riñón e hígado.
- OTROS MEDIOS DE DIAGNÓSTICO. Resonancia magnética nuclear,
Tac-Scanner, P.E.T.
V. HOSPITALIZACIÓN
El internamiento se realizará en los Centros designados por laAseguradora,
previa prescripción de un médico de la misma, en habitación individual con
cama de acompañante, excepto en U.V.I. y hospitalización psiquiátrica.
- Hospitalización para Parto: Los gastos de hospitalización, paritorio, quirófano,
productos anestésicos, incubadora y medicación, serán con cargo
a la Entidad.
- Hospitalización Quirúrgica: Por cuenta de la Entidad, las estancias, manutención
del enfermo, curas y su material, así como los gastos de quirófano,
productos anestésicos y los medicamentos empleados en el sanatorio.
- Hospitalización Médica: Para exploraciones y tratamientos, por un periodo
de 35 días por asegurado y año, sin medicación. Se excluye la hospitalización
por enfermedades transmisibles.
- Hospitalización en U.V.I.: En internamiento quirúrgico, los gastos de hospitalización
y tratamiento, serán por cuenta de la Entidad. En internamiento
no quirúrgico, la medicación será por cuenta del asegurado. Se limita la
estancia a 35 días por asegurado y año.
- Hospitalización Psiquiátrica: Comprende los gastos de asistencia médica
correspondiente, sin medicación. Exclusivamente se facilitará para
los casos de brotes agudos, quedando limitada la permanencia a un periodo
de 35 días por asegurado y año.
VI. TRATAMIENTOS ESPECIALES
En los casos indicados por los médicos de la Entidad y en el Centro concertado
que designe.
- AEROSOLTERAPIA. Para las enfermedades subsidiarias de este tratamiento.
Los medicamentos serán por cuenta del Asegurado.
- COBALTOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y RADIUMTERAPIA. Para
el tratamiento de las enfermedades que lo precisen, con internamiento si
fuera necesario, según apartado V.
- HOSPITALIZACIÓN. La entidad solo asumirá los gastos de los medicamentos
correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente
citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados
por el Ministerio de Sanidad. Se excluye el transplante autólogo de médula.
Tratamiento de Braquiterapia con semillas y ozonoterapia, así
como cualquier técnica de diagnóstico o tratamiento de nueva aparición
no incluido en la presente póliza.
- ELECTRORRADIOTERAPIA: radioterapia superficial y profunda, onda
corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas.
- ISÓTOPOS RADIACTIVOS.
- LITOTRICIA EXTRACORPÓREA.
- OXIGENOTERAPIA, en clínica, ambulatoria y a domicilio (se excluye
CPAP, BIPAP y MONITORES DE APNEA).
- RAYOS LÁSER. Exclusivamente en tratamientos traumatológicos y oftalmológicos.
- REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA. Se prestará con carácter ambulatorio
subsidiarias de estos tratamientos, siempre que las mismas se
hayan producido con posterioridad a la firma de la póliza.
- En caso de intervenciones quirúrgicas, la prestación será ilimitada.
Quedan excluidos los masajes así como los tratamientos de Fisioterapia
y Rehabilitación cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional.
- TRANSFUSIONES DE SANGRE. En las exanguinotransfusiones, la sangre
utilizada será a cargo del Asegurado, no así el acto de la transfusión,
que será con cargo a la Aseguradora.
VII. OTROS SERVICIOS
- AMBULANCIA. Para el traslado de enfermos quirúrgicos graves desde el
domicilio del asegurado, hasta el centro quirúrgico concertado más próximo,
a petición del facultativo que atienda al enfermo. Esta prestación
no incluye los traslados requeridos para tratamientos de rehabilitación
ni para la realización de pruebas diagnósticas o curas en régimen
ambulatorio.
- IMPLANTACIÓN MARCAPASOS. El marcapasos por cuenta del Asegurado.
- MATRONA. Asistencia a partos.
- CLASES DE PREPARACIÓN AL PARTO. En los centros concertados
por la Entidad.
- MEDICINA PREVENTIVA. Prescrita por médicos de la Entidad, comprendiendo
las siguientes prestaciones: reconocimiento médico, radioscopia
de tórax y análisis de sangre y orina.
- PLANIFICACIÓN FAMILIAR. Tratamiento por anovulatorios. Colocación
del DIU y su vigilancia (por cuenta de la asegurada el coste del dispositivo).
Ligadura de trompas y vasectomía. El periodo de carencia será
de 6 meses.
- PODOLOGÍA EN COSULTA.
- ASISTENCIA DE URGENCIAA DESPLAZADOS. Los asegurados que
eventualmente se encuentren en localidades del territorio nacional distintas
a la que indica su carnet de la Entidad, recibirán Asistencia de Urgencia
(incluyendo como mínimo las capitales de provincia), de los servicios
incluidos en la póliza. La Entidad facilitará la oportuna tarjeta de Desplazados,
solicitada por elAsegurado, con los datos necesarios para la posterior
petición del servicio que en su caso necesite.
- Para ingreso en sanatorio, será suficiente la orden del médico de la Entidad
concertada o Delegación de la propia Entidad, debiendo el Asegurado
obtener la confirmación de la misma, dentro de las 72 horas siguientes al
ingreso. La Entidad quedará vinculada económicamente hasta el momento
que manifieste sus reparos a la orden del médico, caso de entender que la
póliza no cubre la hospitalización.
- ASISTENCIA DE URGENCIA EN EL EXTRANJERO. Hasta 4.808 €
(800.000 ptas.), a través de una compañía de seguros concertada por la
Aseguradora.
- SEGURO DE MANTENIMIENTO DE PÓLIZA. Seguro de mantenimiento
durante 12 meses para el resto de familia asegurados en la póliza
en caso de fallecimiento del titular, si en ese momento es menor de 65
años.