Condiciones Generales
ARTICULO PRELIMINAR
El presente contrato se rige por lo dispuesto en:
• Ley de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de Octubre (B.O.E. 17-10-1980).
• Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
• Ley 30/1995 de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados.
. Reglamento, de 20 de Noviembre, de Orden y Supervisión de los Seguros Privados ( Real Decreto 2.486/1998).
Y por lo convenido en estas Condiciones Generales de la Póliza, las Cláusulas Limitativas, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
Definiciones:
A los efectos de esta póliza se entenderá por:
2.1. ASEGURADO
La persona titular del interés expuesto al riesgo, a quien corresponde, en su caso, los derechos derivados del contrato. El Asegurado podrá asumir las obligaciones y deberes del Tomador del seguro.
Cuando no se hubiera incluido inicialmente a un Asegurado en el contrato, el Tomador podrá incorporar el mismo mediante la correspondiente declaración. El Asegurador podrá otorgarle la condición de Asegurado y, en caso de aceptarlo, podrá excluir los servicios derivados de afecciones o dolencias patológicas anteriores a la declaración de inclusión en la póliza o manifestadas en el examen médico, con excepción de las relativas a los hijos recién nacidos cuya inclusión será inmediata si la misma se solicita dentro del primer mes de vida del neonato, y la madre es también Asegurada.
2.2. ASEGURADOR
LA UNION MADRILEÑA DE SEGUROS ,S.A. (en adelante el Asegurador), entidad emisora de esta póliza, que en su condición de Asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.
LA UNION MADRILEÑA DE SEGUROS ,S.A. se encuentra domiciliada en España (calle Viriato, 2.- 28010 MADRID) y está sometida al control de la DIRECCION GENERAL DE SEGUROS Y FONDOS DE PENSIONES del Ministerio de Economía.
2.3. ACCIDENTE
La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
2.4. ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
Toda alteración del estado de salud, causada por un accidente o no, que se deriva o es consecuencia de la realización de una actividad laboral, y tenga tal consideración según la normativa legal.
2.5. ACTO MÉDICAMENTE NECESARIO
Todo procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento, aceptado como resolutivo por el común de los médicos de España y que carece de alternativa resolutiva, más eficiente. El hecho de que un procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento sea prescrito u ordenado por un médico, no implica en si, que sea médicamente necesario.
2.6. ENFERMEDAD
Alteración del estado de salud, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precise de asistencia facultativa.
2.7. ENFERMEDAD CONGENITA
Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida de la persona.
2.8. FRANQUICIA
Cantidad expresamente pactada a cargo del Asegurado cuando se produzcan siniestros a coberturas o actos médicos afectados por la aplicación de franquicias.
2.9. HOSPITAL
Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos o intervenciones quirúrgicas. A efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas e instituciones similares.
2.10. HOSPITALIZACION
Periodo de tiempo, medido en estancias, que permanece ingresado un paciente en régimen cerrado, esto es que permanezca en el hospital, pernocte y haga las comidas principales en el centro hospitalario, siempre que dicho ingreso sea prescrito por un médico del asegurador y sea médicamente necesario.
2.11. INTERVENCION QUIRURGICA
Es la operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otro sistema de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de una sala de operaciones.
2.12. LESION
Todo cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional.
2.13. MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
Piezas o elementos metálicos o de cualquier naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para la fijación de una articulación.
2.14. MATERIAL ORTOPEDICO
Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo.
2.15. MEDICO
Doctor o Licenciado en Medicina legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que origina algunas de las coberturas contenidas en la póliza.
2.16. MEDICO/CIRUJANO CONSULTOR
Facultativo perteneciente al cuadro médico del Asegurador específicamente designado por el mismo para atender casos especiales a petición razonada de un médico especialista del Asegurador.
2.17. MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Todas aquellas personas que convivan en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y que figuran relacionadas en la póliza como Asegurados.
2.18. PERIODO DE CARENCIA
Plazo de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, durante el cual no entra en vigor alguna de las coberturas de la póliza.
2.19. PLAZO DE DISPUTABILIDAD
Periodo de tiempo durante el cual el Asegurador puede negar sus prestaciones o impugnar el contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores del Asegurado y no declaradas por él. Transcurrido este plazo, el Asegurador sólo tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o el Asegurado hayan actuado dolosamente.
2.20. POLIZA
El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del seguro. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Generales, las Cláusulas Limitativas, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, así como los apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del seguro.
2.21. PREEXISTENCIA
Toda alteración del estado de salud originada con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, así como cualquier enfermedad, defecto, deformidad o situación médico-quirúrgica que pueda derivarse de aquella alteración y siempre que no fuera declarada en el momento de cumplimentar el cuestionario de salud. Asimismo se considera preexistencia cualquier otra circunstancia o circunstancias, relativas al estado de salud, qué graven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haber sido conocidas por el Asegurador, en el momento de la perfección del contrato, este no se hubiera celebrado o se habría concluido en condiciones más gravosas.
2.22. PRESTACION
Es la asistencia sanitaria que se deriva del tratamiento de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de atender o cuidar la salud de una persona.
2.23. PRIMA
El precio del seguro. La prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado. El recibo contendrá además los recargos y tributos legalmente repercutibles.
2.24. PROTESIS
Todo elemento que tiene por objeto reemplazar temporal o permanentemente la falta de un órgano o parte, y es de naturaleza artificial (total o parcial).
2.25. SINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las coberturas de la póliza.
2.26. TOMADOR DEL SEGURO
Es la persona física o jurídica que juntamente con el Asegurador suscribe este contrato, y con ello acepta las obligaciones que en él se establecen a cambio de las que el Asegurador toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deban ser cumplidas por el propio Asegurado.
2.27. TRANSPLANTE
Aplicación a una parte de tejidos tomados de otra parte del mismo cuerpo o de otro.
2.28. URGENCIA VITAL
Situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del Asegurado de forma inminente. Una enfermedad grave no necesariamente supondrá una urgencia vital.
3. OBJETO DEL SEGURO
3.1. El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, y acorde al Cuadro Médico del Asegurador, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente, ambos cubiertos por la misma y siempre que hayan transcurrido los períodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan.
3.2. En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza.
3.3. El Asegurador no concederá indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria.
3.4. Las coberturas que el Asegurado podrá contratar, de común acuerdo con el Asegurador son las siguientes:
3.4.1. COBERTURAS BASICAS
3.4.1.1. Medicina Primaria en consulta o a domicilio.
3.4.1.2. Asistencia sanitaria de urgencia.
3.4.1.3. Especialidades médicas en régimen ambulatorio o sanatorial.
3.4.1.4. Medios de diagnóstico.
3.4.1.5. Hospitalización.
3.4.1.6. Tratamientos especiales.
3.4.1.7. Medicina preventiva.
3.4.1.8. Segunda opinión.
3.4.1.9. Otros servicios.
3.4.1.10. Asistencia en viaje.
3.4.2. COBERTURAS OPCIONALES
3.4.2.1. Salud dental.
4.EXTENSION TERRITORIAL
Las coberturas de la presente póliza son válidas en España exclusivamente, prestándose la asistencia sanitaria de acuerdo a lo contemplado en el Apartado 8 “FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA SANITARIA”.
Excepción a la extensión territorial establecida con carácter general en el párrafo anterior será la asistencia en viaje, para la que se estará a lo establecido en el Apartado
5.1.10 “ASISTENCIA EN VIAJE”.
5.DELIMITACION Y ALCANCE DE LAS COBERTURAS DEL SEGURO
5.1 COBERTURAS BASICAS
El Asegurador toma a su cargo el aseguramiento de las coberturas que a continuación se indican, en las condiciones que en cada caso se establecen y en tanto en cuanto su inclusión figura expresamente señalada en las Condiciones Particulares para cada uno de los Asegurados de la póliza.
5.1.1 MEDICINA PRIMARIA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado la MEDICINA PRIMARIA en los términos siguientes:
5.1.1.1 Medicina General
La Medicina General comprende la asistencia médica en consultorio, indicación y prescripción y realización de las pruebas y medios de diagnósticos básicos (analítica y radiología general), y a domicilio cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio del médico.
5.1.1.2 Pediatría y Puericultura
La Pediatría y Puericultura comprenden la asistencia médica de niños hasta cumplir los 14 años de edad en consultorio, indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico básicos (analítica y radiología generales), y a domicilio cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio médico.
5.1.1.3 Servicio de Ayudante Técnico Sanitario/ Diplomado Universitario en Enfermería (A.T.S./D.U.E.)
El Servicio de A.T.S./D.U.E. comprende la asistencia en consultorio y a domicilio cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio, y siempre previa prescripción de un médico del Asegurador.
5.1.2 ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado un servicio permanente de asistencia sanitaria de urgencia que se prestará en los centros de URGENCIA que indica el cuadro médico. Si el caso lo requiere a criterio del médico del Asegurador, la asistencia de urgencia se hará a domicilio por los servicios permanentes de guardia del mismo.
5.1.3 ESPECIALIDADES MEDICAS
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado la asistencia médica en régimen ambulatorio o internamiento sanatorial, según proceda de acuerdo al criterio médico del facultativo del Asegurador, en cada una de las ESPECIALIDADES MEDICAS que a continuación se señalan y en los términos previstos en las mismas.
5.1.3.1 Alergología e Inmunología
La medicación y autovacunas serán por cuenta del asegurado.
5.1.3.2 Anestesiología y Reanimación.
Incluye toda clase de anestesias prescritas por médicos del Asegurador, incluida la anestesia epidural en partos.
5.1.3.3 Angiología y Cirugía Vascular
5.1.3.4 Aparato Circulatorio. Cardiología.
5.1.3.5 Aparato Digestivo.
5.1.3.6 Aparato Respiratorio. Neumología.
5.1.3.7 Cirugía Ano-Rectal. Proctología.
5.1.3.8 Cirugía Cardiaca.
5.1.3.9 Cirugía General y del Aparato Digestivo.
5.1.3.10 Cirugía de la Mama.
5.1.3.11 Cirugía Maxilofacial.
5.1.3.12 Cirugía Pediátrica.
5.1.3.13 Cirugía Plástica y Reparadora.
No se incluye la puramente estética, salvo la reconstrucción de la mama como consecuencia de una extirpación parcial o total de la misma, siempre que esté motivada por una patología orgánica.
5.1.3.14 Cirugía Torácica.
5.1.3.15 Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología.
5.1.3.16 Endocrinología y Nutrición:
No se garantizan los tratamientos en los que no exista patología orgánica subyacente.
5.1.3.17 Geriatría.
5.1.3.18 Ginecología y Tocología.
5.1.3.19 Hematología y Hemoterapia.
5.1.3.20 Medicina Interna.
5.1.3.21 Medicina Nuclear.
5.1.3.22 Nefrología.
5.1.3.23 Neonatología.
5.1.3.24 Neurocirugía.
5.1.3.25 Neurología.
5.1.3.26 Odonto-Estomatología:
Incluye únicamente extracciones, curas estomatológicas derivadas de éstas y una limpieza de boca por año prescrita por Odontólogos del Asegurador. Quedan excluidos los empastes, prótesis, ortodoncias, endodoncias y periodoncias, así como las técnicas complementarias necesarias para establecer un diagnóstico relativo a estos tratamientos, salvo que expresamente se haya contratado la cobertura SALUD DENTAL, en cuyo caso se estará a lo dispuesto en la misma.
5.1.3.27 Oftalmología:
Incluida la cirugía convencional oftálmica, la cirugía correctora de la miopía exclusivamente con vía de abordaje quirúrgica, la cirugía de la catarata incluida la facoemulsión, la fotocoagulación con láser y el trasplante de córnea. La gestión para obtención de la córnea a trasplantar será de cuenta del Asegurado.
En el caso de cirugía de catarata, la lente o lentes intraoculares serán a cargo del Asegurado.
Las prótesis externas, tales como gafas y lentillas, serán a cargo del Asegurado.
5.1.3.28 Oncología:
Comprende el diagnóstico, la planificación y el tratamiento por médicos especialistas en Oncología de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad.
5.1.3.29 Otorrinolaringología
5.1.3.30 Psiquiatría:
Incluye el tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción de un Facultativo del Asegurador, excluyéndose en todo caso los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, hipnosis, sofrología, psicoterapia en sesiones individuales o de grupo, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos.
5.1.3.31 Reumatología.
5.1.3.32 Traumatología y Cirugía Ortopédica:
Incluida la cirugía artroscópica, la cirugía de la mano y cirugía de la columna.
5.1.3.33 Urología.
5.1.4 MEDIOS DE DIAGNOSTICO
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la Póliza, el Asegurador garantiza la utilización de los medios de diagnóstico que se relacionan posteriormente. Dichos medios de diagnóstico incluyen los exámenes conocidos (y empleados de modo habitual por el común de los médicos en España, y cuya eficiencia y eficacia esté científicamente demostrada), a la fecha de efecto de la póliza por la técnica médica con la instrumentación y tecnología idónea, sean o no técnicas invasivas.
Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede.
Los medios de diagnóstico deberán ser en todos los casos previamente prescritos, por escrito, por un médico del Asegurador, y se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe.
Serán por cuenta del Asegurado los medios de contraste que se utilicen para la realización de los medios de diagnóstico.
5.1.4.1 Análisis Clínicos.
Microbiológicos, bioquímicos, hematológicos, inmunológicos y alérgicos, cariotipos y genotipos.
5.1.4.2 Radiología
Radiología convencional, ecografías, mamografías, termografías, tomografías, ortopantomografías y
artrografías.
5.1.4.3 Técnicas Especiales.
T.A.C. (Scanner), R.M.N. (Resonancia Magnética Nuclear), Gammagrafías y Endoscopias.
5.1.4.4 Anatomía Patológica.
Anatomopatología y citología.
5.1.4.5 Diagnóstico Cardiovascular.
Electrocardiograma, Fonocardiograma, Ecocardiogramas, Cateterismo, Doppler, Holter y Ergometrías.
5.1.4.6 Diagnóstico Neurológico.
Electroencefalogramas, Ecoencefalogramas, Electronistagmometrías, Electromiografías, Medidas de la velocidad y de la conducción nerviosa.
5.1.4.7 Diagnóstico Obstétrico y Ginecológico.
Citologías, Amnioscopias, Laparoscopias, Ecografías, Monitorizaciones.
5.1.4.8 Diagnóstico Oftalmológico.
Retinografias, Fluoresceingrafías, Campimetrías y Ecografías.
5.1.5 HOSPITALIZACION
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la asistencia sanitaria en régimen de HOSPITALIZACION para tratamientos médico-quirúrgicos o para la realización de exploraciones diagnósticas que no puedan realizarse en régimen de ambulatorio.
La hospitalización será prescrita por un Facultativo del Asegurador, siempre que sea médicamente necesaria, y se hará siempre en Hospitales designados por el Asegurador.
La hospitalización se realizará en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta, para todos los casos a excepción de la hospitalización en UVI, la psiquiátrica y la que se realice en incubadora que no contarán con cama de acompañante.
Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, el seguro cubre los gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales.
La hospitalización no contará con límite de duración para aquellos casos en que se realice por causas quirúrgicas y mientras se mantenga esta como causa del ingreso. El resto de la hospitalización contará con un límite de 60 días por año, a excepción de la hospitalización psiquiátrica para la que el límite será de 30 días por año. Estos límites serán independientes para cada tipo de hospitalización.
La hospitalización incluye:
5.1.5.1 Hospitalización médica.
La duración del internamiento será determinada por el Médico del Asegurador encargado de la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
5.1.5.2 Hospitalización quirúrgica.
La hospitalización alcanzará hasta que el Médico del Asegurador estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
5.1.5.3 Hospitalización en U.V.I.
Las estancias alcanzarán al período de tiempo que estime necesario el Responsable de la Unidad.
5.1.5.4 Hospitalización obstétrica.
Por maternidad siendo atendida por tocólogo, auxiliado por una matrona, e incluyendo los gastos de paritorio, anestesia, incluso epidural, y con el límite de estancias que prescriba el tocólogo para partos normales y sin límite en los distócicos o prematuros.
5.1.5.5 Hospitalización pediátrica.
La hospitalización pediátrica incluye la revisión y cuidado del recién nacido, la hospitalización del recién nacido prematuro o patológico en centro especializado (Neonatología, Incubadora), y la hospitalización pediátrica por motivos de intervención quirúrgica o enfermedad médica.
Las estancias alcanzarán hasta que el médico encargado de la asistencia estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
5.1.5.6 Hospitalización psiquiátrica.
Sólo para enfermos previamente diagnosticados por un médico especialista del Asegurador en procesos agudos o crónicos en período de agitación.
5.1.5.7 Hospitalización a domicilio.
Si al dar de alta al enfermo o finalizar el límite previsto para la hospitalización, el médico del Asegurador considera que aquél necesita cuidados de índole hospitalario, el Asegurador proporcionará servicios de enfermería a domicilio y cuidados técnicos durante el tiempo que dicho médico prescriba hasta el alta definitiva. Dichos cuidados serán, como mínimo, las necesarias visitas de enfermería prescritas por el médico del Asegurador y la atención facultativa prestada por los servicios del mismo como continuación de la asistencia hospitalaria previa.
Queda excluida expresamente la asistencia social y hostelera, de acompañamiento del enfermo, movilización e higiene corporal, cuidado de la ropa, productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, compresas o pañales de incontinencia, aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y cualquier método o aparato empleado con finalidad social.
5.1.6 TRATAMIENTOS ESPECIALES
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la asistencia sanitaria derivada de los TRATAMIENTOS ESPECIALES que posteriormente se señalan, siempre por prescripción escrita de un facultativo del Asegurador y se efectuará siempre en los servicios que el Asegurador designe.
5.1.6.1 Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia.
Se realizará este servicio para las enfermedades subsidiarias de tales tratamientos, en régimen ambulatorio o domiciliario y ante procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos, siempre que sean prescritos por un médico del Asegurador y sean médicamente necesarios.
5.1.6.2 Transfusiones de sangre o plasma.
Será a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión, así como la sangre y/o plasma a transfundir dentro del centro hospitalario.
En las exanguino-transfusiones, la sangre utilizada será a cargo del Asegurado, no así el acto de la transfusión, que será a cargo del Asegurador.
5.1.6.3 Hemodiálisis y riñón artificial.
Se prestará este servicio exclusivamente, tanto en régimen ambulatorio como internado, en los procesos de insuficiencia renal aguda.
El transporte del enfermo al centro y viceversa será a cargo del Asegurado.
5.1.6.4 Isótopos radiactivos.
Para el tratamiento de las dolencias que lo precisen, siendo de cuenta del Asegurador el producto utilizado.
5.1.6.5 Litotricia renal.
5.1.6.6 Foniatría.
Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de la laringe.
5.1.6.7 Laserterapia.
Exclusivamente la de rehabilitación músculo-esquelética, y la oftálmica con excepción de la corrección por alteraciones de la refracción ocular. Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede.
5.1.6.8 Quimioterapia, cobaltoterapia y acelerador lineal.
En régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario, asumiendo el Asegurador los gastos por medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad.
5.1.6.9 Rehabilitación y Fisioterapia.
Exclusivamente para afecciones del aparato locomotor, con carácter ambulatorio, previa prescripción de un médico del Asegurador, y hasta que se haya conseguido, a juicio del médico del Asegurador, la recuperación funcional total o el máximo posible de esta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o se convierta en terapia de mantenimiento u ocupacional.
5.1.6.10 Tratamiento del dolor.
Exclusivamente para enfermos terminales, tanto en régimen ambulatorio como hospitalario, quedando en este último caso limitada la estancia al periodo de tiempo que estime conveniente el médico del Asegurador que atiende la Unidad, o mientras sea médicamente necesario.
5.1.6.11 Planificación familiar.
La planificación familiar incluye la ligadura de trompas, la vasectomía, y las técnicas de aplicación del D.I.U. siendo el dispositivo por cuenta del Asegurado.
Incluye también el diagnóstico de la esterilidad, pero no las técnicas de tratamiento, la fecundación artificial ni la fecundación “in vitro”.
5.1.6.12 Trasplantes.
Se incluye el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el de córnea, no siendo obligación del Asegurador, en ningún caso, la gestión para la obtención del órgano a trasplantar.
5.1.7 MEDICINA PREVENTIVA
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza los programas de MEDICINA PREVENTIVA para la detección precoz de las enfermedades, se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe, siendo los siguientes:
5.1.7.1 Prevención infantil
Comprende los actos de medicina preventiva practicadas a los menores de 14 años, con una periodicidad semestral entre los 0 a 6 años, y periodicidad anual entre los 7 a 14 años, si así lo recomienda el Médico del Asegurador, y de acuerdo a las especificaciones siguientes:
• Visita médica. Revisión ocular. Revisión O.R.L. Revisión aparato cardio-respiratorio. Fuerza y tono muscular. Reflejos y pares craneales. T.A. y pulso. Talla y peso. Exploración general.
• Analítica de sangre (con hemograma, glucosa y colesterol) y sistemático de orina.
• Vacunación del niño, excluyendo el coste de la medicación.
5.1.7.2 Prevención de adultos
Comprende los actos de medicina preventiva que posteriormente se señalan, dentro de los programas específicos para cada edad y sexo, y con una periodicidad anual, salvo que el Médico del Asegurador considere plazos inferiores en función de la patología existente. La prevención de adultos consistirá en:
Salud ginecológica. Incluye:
• Anamnesis y exploración ginecológica
• Colposcopia.
• Citología.
• Analítica específica.
• Ecografía de útero y ovarios a partir de los 40 años.
Detección precoz de patología de la mama. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Ecografía mamaria
• Analítica especifica
• Ante situaciones de riesgo que pudieran detectarse se incluirá, si el profesional a cargo de la paciente lo considera necesario, la realización de una mamografía.
Prevención del riesgo cardio-vascular. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica: colesterol, HDL, Glucemia y Triglicéridos.
• Electrocardiograma.
• Ergometría, si tras el cálculo del riesgo cardiovascular los valores obtenidos fueran altos respecto a los teóricos que le correspondan.
• Adicionalmente, si la valoración realizada por el facultativo lo aconseja, se realizará un ecocardiograma.
Detección precoz de patología de la próstata. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica específica.
• Ecografía urológica.
5.1.7.3 Preparación al parto
Comprende la preparación psicoprofiláctica al parto con clases prácticas y teóricas.
5.1.8 SEGUNDA OPINION
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, si a consecuencia de una enfermedad neoplásica maligna el Asegurado solicita una SEGUNDA OPINION sobre el diagnóstico y/o tratamiento a seguir, el Asegurador pondrá a su disposición un centro especializado y de prestigio de los que a tal efecto tenga concertados. En tal caso el Asegurador trasladará a dicho centro el historial clínico y las pruebas complementarias realizadas al Asegurado, corriendo a cargo del Asegurador las posibles pruebas adicionales que se soliciten.
Si el Asegurado decide que la asistencia sanitaria le sea prestada en el centro especializado elegido, por no ser posible prestarla en los centros indicados en la Guía Médica, correrán a cargo del Asegurador los gastos que se deriven, siempre que sean de la misma naturaleza que los cubiertos por las garantías contratadas en la póliza. Serán de cuenta del Asegurado los gastos de desplazamiento.
5.1.9 OTROS SERVICIOS
5.1.9.1 Ambulancias.
Para el traslado del enfermo desde su domicilio a un centro hospitalario de su provincia y viceversa, siempre que lo prescriba un Médico del Asegurador porque sea médicamente necesario, la situación del paciente imposibilite la utilización de los servicios ordinarios de transporte y este ocasionado con motivo de una asistencia sanitaria cubierta por el presente contrato.
5.1.9.2 Matronas.
En la asistencia hospitalaria al parto.
5.1.9.3 Podología.
Hasta un máximo de 3 sesiones de quiropodia al año.
5.1.9.4 Prótesis.
El coste y colocación de la prótesis en sí, será de cuenta del Asegurador en el caso de válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas), marcapasos, prótesis de by-pass vascular, prótesis de cadera (cementadas o no cementadas), prótesis de rodilla, prótesis de hombro, prótesis óseas, el material de osteosíntesis, y las válvulas de hidrocefalia. El Asegurador se reserva en todo caso la gestión necesaria para su obtención. El coste de cualquier otro tipo de prótesis, ortesis, piezas anatómicas y ortopédicas y de su colocación será de cuenta del Asegurado.
5.1.9.5 Médicos y cirujanos consultores.
Serán designados por el Asegurador para casos especiales y a petición razonada de un médico especialista del cuadro médico del mismo.
5.1.10 ASISTENCIA EN VIAJE
Mediante la inclusión expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza la Asistencia en Viaje conforme a los servicios y condiciones que se presentan en el Anexo GARANTIA DE ASISTENCIA EN VIAJE.
5.2 COBERTURAS OPCIONALES
5.2.1 SALUD DENTAL
Mediante la contratación expresa de esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza, el Asegurador garantiza al Asegurado los programas de SALUD DENTAL que se prestarán en los servicios odontológicos organizados por el mismo, conforme al suplemento del que se hará entrega al Asegurado, en el que se detallan los servicios que incluye, las condiciones en las que se prestarán y la participación del Asegurado en el coste de los servicios.
El suplemento por la Salud Dental se incorporará a la póliza de referencia, sin que tenga validez alguna por sí mismo, siguiendo en todo ligado a las vicisitudes de esta póliza.
Los importes de la prima por esta cobertura, así como la participación del Asegurado en el coste de los servicios se actualizarán siguiendo los criterios establecidos en el apartado 16 “ACTUALIZACION DE PRIMAS”.
6. RIESGOS EXCLUIDOS
El Asegurador no cubre lo que a continuación se señala:
6.1. La asistencia sanitaria derivada de las enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades, ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza, así como los que puedan derivarse de aquéllos, salvo que los mismos hayan sido declarados por el Asegurado o por el Tomador del Seguro en el cuestionario de salud y hayan sido aceptadas por el Asegurador.
6.2. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con ésta.
6.3. La asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de la desintoxicación producida por el alcoholismo crónico, drogadicción y/o toxicomanías.
6.4. La asistencia sanitaria derivada de guerras, motines, revoluciones, terrorismo, sabotaje, huelga, manifestaciones y movimientos populares, riñas y detenciones por parte de cualquier autoridad; la causada por epidemias declaradas oficialmente; la que guarde relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y la que provenga de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
6.5. La asistencia sanitaria derivada de, accidentes de trabajo, y/o enfermedad profesional. La cubierta por cualquier seguro obligatorio, incluido el Seguro Obligatorio del Automóvil.
6.6. La asistencia sanitaria prestada en Hospitales o por Facultativos distintos a los que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado, salvo que sea considerada de urgencia vital.
6.7. Los productos farmacéuticos y otros medicamentos administrados fuera del régimen de hospitalización, así como vacunas, contrastes y demás productos sanitarios, excepto los expresamente aceptados en estas Condiciones Generales. De igual manera, quedan excluidos los gastos por viaje y desplazamiento, salvo las ambulancias en los términos contemplados en 5.1.9.1, y los expresamente aceptados en estas Condiciones Generales.
6.8. Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos derivados de naturopatía, acupuntura, masajes, drenajes linfáticos, quiropraxis, mesoterapia, magnetoterapia, presoterapia, y otras medicinas alternativas, así como las que consisten en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte. De igual forma, los tratamientos en balnearios y curas de reposo o sueño.
6.9. Todo lo relativo a la psicología, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos, narcolepsia. Asimismo, la terapia educativa, tal como la educación del lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psíquica.
6.10. La asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de las lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado federado en competiciones deportivas oficiales. Del mismo modo, se excluye la asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de los accidentes y sus consecuencias derivadas de la actividad del toreo de reses bravas.
6.11. La asistencia derivada de enfermedades o lesiones ocasionadas por intento de suicidio o causadas intencionadamente por el Asegurado a sí mismo (incluida la ingestión de tóxicos, narcóticos, etc.), y la derivada de la participación directa o indirecta del Asegurado en acciones criminales.
6.12. La asistencia sanitaria con motivo o relacionada con cuestiones meramente estéticas, los tratamientos capilares, los cosméticos, los relacionados con o para la transformación de sexo y las curas de adelgazamiento, salvo el tratamiento médico de la obesidad cuando exista una patología orgánica subyacente.
6.13. Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el trasplante de córnea. En este último caso, la Aseguradora no se hace cargo de la córnea a trasplantar.
6.14. Los reconocimientos médicos generales de carácter preventivo, salvo los expresamente contemplados en el Apartado 5.1.7 de estas Condiciones Generales.
6.15. La asistencia sanitaria u hospitalización por problemas de tipo social.
6.16. El coste de cualquier tipo de prótesis, piezas anatómicas, ortopédicas y de osteosíntesis, salvo las expresamente señaladas en el Apartado 5.1.9.4 de estas Condiciones Generales, así como en el Apartado 5.2.1 si se ha contratado la cobertura de Salud Dental.
6.17. Las enfermedades congénitas del recién nacido si la madre no se dio de alta en la póliza, al menos, con DOCE meses de antelación al nacimiento.
6.18. La asistencia relacionada con la medicina legal y forense.
6.19. La asistencia sanitaria ambulatoria u hospitalaria prestada al asegurado por personas que se encuentran ligadas al tomador del seguro o al asegurado, por lazos de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad.
6.20. Las consultas, medios de diagnostico o de tratamiento así como técnicas quirúrgicas consideradas como experimentales o en proceso de investigación, o no aceptadas por el común de los médicos en España.
6.21. La asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria meramente paliativa, siempre que existan procedimientos médicos o quirúrgicos resolutivos alternativos y la situación clínica del asegurado permita la aplicación de estos últimos.
7. TOMA DE EFECTO DE LOS SERVICIOS CONTRATADOS Y PERIODOS DE CARENCIA
Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma el Asegurador, serán facilitadas a partir de las 24 horas del día en que se haya perfeccionado el contrato, mediante la firma de la póliza por las partes contratantes y haya sido satisfecho el primer recibo de la prima. No obstante, se exceptúan del anterior principio general los casos y supuestos que posteriormente se citan, a los que se les aplicará los periodos de carencia siguientes:
7.1. Para Medios de Diagnóstico.
SEIS MESES en todos los medios de diagnóstico contemplados en el Apartado 5.1.4.3."Técnicas Especiales".
7.2. Para Hospitalización e Intervenciones Quirúrgicas.
SEIS MESES para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas, incluidas las ambulatorias, por cualquier motivo y naturaleza, salvo en los casos de intervenciones quirúrgicas de urgencia vital. Para los casos específicos del apartado “ 1.3 Para Tratamientos Especiales.” se estará a lo allí dispuesto.
7.3. Para Tratamientos Especiales.
DOCE MESES para los tratamientos de: Hemodiálisis y riñón artificial, Litotricia renal, Laserterapia, Quimioterapia, Colbatoterapia y Acelerador Lineal.
DIEZ MESES para todos los servicios relacionados con Tocología y parto (incluyendo hospitalización, pruebas de diagnóstico y demás servicios que deban ser prestados a causa del embarazo), salvo en los partos distócicos de urgencia vital y partos prematuros, que no existirá período de carencia alguno.
DOCE MESES para la Planificación Familiar
SEIS MESES para los tratamientos de rehabilitación.
7.4. Para Medicina Preventiva.
DOCE MESES para que el Asegurado pueda hacer uso de los servicios de Medicina Preventiva, salvo para la Prevención Infantil, en cuyo caso no será preciso que transcurra período de carencia alguno.
7.5. Para Segunda Opinión.
DOCE MESES en todos los supuestos.
7.6. Para Otros Servicios.
DOCE MESES para que el Asegurador sufrague el costo de las prótesis.
8. FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA SANITARIA
La asistencia sanitaria se prestará, de conformidad con lo dispuesto en la póliza, en todas las poblaciones donde el Asegurador cuente con Cuadros Médicos concertados, y de acuerdo a ellos. No obstante, para una correcta utilización de los servicios asistenciales se deberá tener en cuenta lo siguiente:
8.1. Orientación asistencial.
El Asegurador dispone de un Servicio de Orientación Asistencial cuya finalidad es facilitar al Asegurado el acceso a los distintos servicios asistenciales, informando de los procedimientos a seguir. El Asegurado podrá acceder a este servicio por vía telefónica o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador.
8.2. Elección de un Facultativo o Centro Hospitalario.
El Asegurado podrá elegir cualquiera de los Facultativos o Centros Hospitalarios que forman parte en cada uno de los Cuadros Médicos de las distintas provincias, coincidan o no con la suya de residencia. No obstante, cuando esta elección recaiga en un facultativo cuyo ámbito territorial de actuación no incluya el domicilio del Asegurado, el Asegurador no estará obligado a prestarle la atención domiciliaria ni los gastos relacionados con el traslado.
Cuando en cualquiera de las poblaciones donde radiquen los cuadros médicos concertados no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, serán facilitados en la provincia donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado.
8.3. Medicina General, Pediatría, Puericultura y A.T.S./D.U.E.
El Asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos incluidos en el cuadro médico que el Asegurador pone a su disposición, durante los días y horas establecidos al efecto por el facultativo.
Con independencia de lo que antecede, el Asegurador podrá proponer al Asegurado el médico general o de familia y, en su caso, el pediatra que estime más adecuado, a fin de adscribirle a ellos como responsables de la atención familiar. De llevarse a cabo esta adscripción, el Asegurado podrá modificarla cuando lo desee con una simple comunicación al Asegurador, sin que deba aducir motivo alguno.
8.4. Visita domiciliaria.
La visita domiciliaria de Medicina General, Pediatría y Puericultura de Zona, y A.T.S./D.U.E., se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 9:00 horas, para ser realizada en la mañana, y antes de las 16:00 horas, para efectuarse en la tarde del mismo día.
En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes que tiene establecidos el Asegurador, o bien ponerse en contacto con el servicio de Orientación Asistencial.
El Asegurador se obliga a prestar la asistencia únicamente conforme a su Cuadro Médico y en el domicilio del Asegurado que figura en la póliza; cualquier cambio de éste último deberá notificarse al Asegurador por medios fehacientes con una antelación mínima de ocho días al requerimiento de una prestación en él.
8.5. Autorización de servicios.
La hospitalización o prestación de los servicios para los que el cuadro médico así se determina, será ordenada por escrito por un médico del Asegurador, y el Asegurado deberá obtener la conformidad de éste telefónicamente o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente al Asegurador.
En los casos de urgencia vital el Asegurado deberá obtener la conformidad del Asegurador, telefónicamente o personándose, por sí mismo o por alguien en su nombre, en las oficinas que al efecto establezca, dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso o a la prestación del servicio asistencial. El Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización.
8.6. Servicio de urgencias.
Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que el Asegurador tiene establecidos, cuya dirección y teléfono figuran en el cuadro médico que se entrega al Asegurado.
En el caso de que se tratase de una urgencia vital, el Asegurado podrá consultar con el médico o centro más próximo, y el Asegurador se hará cargo del reembolso de los honorarios médicos y gastos hospitalarios incurridos, previa justificación mediante las correspondientes facturas e informe médico. Para ello será necesario que el Asegurado lo comunique al Asegurador en el plazo de las 72 horas siguientes a la prestación de dicha asistencia, con el fin de poder proceder al traslado, siempre que la situación clínica del paciente lo permita, a uno de los centros concertados por el Asegurador. Asimismo, deberá efectuar descripción por escrito del siniestro dentro del plazo máximo de 7 días, acorde al artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro.
8.7. Servicio a desplazados dentro del territorio nacional.
El Asegurado desplazado temporalmente utilizará los servicios concertados por el Asegurador y que constan en el cuadro médico de la provincia en la que se encuentra desplazado. En caso de no disponer el Asegurador de cuadro médico en esa provincia el Asegurado utilizará los recursos que para asistencia a desplazados figuran en el cuadro médico de su provincia de residencia que le entrega el Asegurador.
En todo caso el Asegurador garantiza las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del apartado 1.6 “Servicio de urgencias.”.
8.8. Honorarios de facultativos u hospitales ajenos al Cuadro Médico.
El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a él, ni de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los mismos pudieran prescribir. De igual forma, tampoco se hará cargo de los gastos hospitalarios generados en hospitales distintos a los del Cuadro Médico.
En todo caso el Asegurador garantiza las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del apartado 1.6 “Servicio de urgencias.”.
8.9. Documentos identificativos.
Al recibir los servicios que procedan, el Asegurado deberá hallarse al corriente en el pago de la prima y exhibir la Tarjeta Sanitaria, documento personal e intransferible. Asimismo estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad, si le fuera requerido.
En caso de pérdida o sustracción de la Tarjeta Sanitaria, el Tomador y/o Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo de 48 horas, procediendo este a anular la extraviada o sustraída y emitir una nueva.
Se conviene la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios que utilice, acreditados mediante el uso de la Tarjeta Sanitaria o de otro documento acreditativo de la asistencia recibida. El Asegurador podrá establecer la gratuidad de dicha participación y reiniciar su cobro cuando lo estime necesario.
Los importes de la participación del Asegurado en el coste de los servicios se establece en las Condiciones Particulares y, como la prima, podrá actualizarse, quedando establecido siempre dentro del límite que, en su caso, fijen las disposiciones aplicables.
9. PAGO DE PRIMAS
9.1. El Tomador del Seguro está obligado al pago de la prima.
9.2. La primera prima será exigible una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario.
9.3. En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas siguientes al día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso.
9.4. El Asegurador sólo queda obligado en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. Los recibos de prima de este seguro serán emitidos por él mismo.
9.5. Podrá convenirse en las Condiciones Particulares el cobro de los recibos de prima por medio de cuentas abiertas en Bancos o Cajas de Ahorro.
10. OTRAS OBLIGACIONES, FACULTADES Y DEBERES DEL TOMADOR DEL SEGURO O ASEGURADO
10.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
10.1.1. El Tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el Asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no están comprendidas en él.
10.1.2. Comunicar al Asegurador, durante el curso del contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el cuestionario de estado de salud del Asegurado presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por el Asegurador en el momento de la perfección del contrato, no lo habrían celebrado o lo habrán concluido en condiciones más gravosas.
10.1.3. Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
10.1.4. Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia del presente contrato, adaptándose la prima a la nueva situación. Los hijos recién nacidos del Asegurado serán incorporados de forma inmediata en la póliza, con todos sus derechos y obligaciones, a menos que durante el embarazo sean excluidos expresamente por el Tomador, no aplicándose período de carencia superior al que en el momento del nacimiento faltase por consumir a la madre.
10.1.5. Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro.
10.1.6. Facilitar la subrogación a favor del Asegurador.
10.2. El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre éste y la proposición de seguro o las cláusulas acordadas.
11. OTRAS OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR
11.1. Además de prestar la asistencia contratada, el Asegurador entregará al Tomador del Seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda, así como un ejemplar del cuestionario de salud y demás documentos que haya suscrito el Tomador.
11.2. Igualmente entregará al Tomador el documento identificativo del Asegurado o Asegurados y, como información básica de los medios sanitarios que ponen a su disposición, un ejemplar del cuadro médico correspondiente a su provincia de residencia, con especificación del centro o centros permanentes de urgencia médica y quirúrgica, del servicio permanente de asistencia ambulatorio, de los hospitales y clínicas, de las direcciones y horarios de consulta de los facultativos.
12. DURACION DEL SEGURO
El seguro se estipula por años prorrogables, siendo su primer vencimiento anual el 31 de Diciembre del año de contratación, independientemente de la fecha de efecto. Por consiguiente, el primer año se abona la parte proporcional de la prima anual que corresponde al periodo de tiempo anteriormente citado. Las renovaciones posteriores se producirán automáticamente el 1 de enero de cada año, salvo que alguna de las partes se oponga a la prorroga, mediante notificación por escrito a la otra parte afectada y con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del seguro en curso.
Si en la Póliza están incluidos los familiares que convivan habitualmente con el Tomador del seguro, cuando alguno de ellos deje de vivir de manera habitual en el domicilio del Tomador, hecho que deberá ser comunicado al Asegurador, el seguro se extinguirá para estás personas. Si estas personas contratan un nuevo seguro, antes de transcurrir un mes de la anterior comunicación, el Asegurador les mantendrá los derechos de antigüedad adquiridos por ellas, siempre y cuando se suscriban las mismas garantías. Si en la nueva póliza suscrita se concedieran servicios no contenidos en la póliza de procedencia y existieran períodos de carencia para su utilización, se respetarán estos períodos como si de nuevo ingreso se tratara.
La cobertura del seguro cesará automáticamente desde la fecha de extinción de la Póliza, o desde la fecha de la baja de cualquiera de los Asegurados.
13. BASES, PERDIDA DE DERECHOS, RESCISION E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO
13.1. El presente contrato ha sido concertado sobre las bases de las declaraciones efectuadas por el Tomador del Seguro y el Asegurado en el cuestionario-solicitud del Seguro, sobre su estado de salud y profesión habitual.
Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo del presente contrato y forman parte integrante del mismo.
13.2. El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
13.2.1. Si al cumplimentar el cuestionario el Tomador del Seguro o Asegurado ha sido inexacto o ha omitido dolosamente cualquier circunstancia por él conocida que pueda influir en la valoración del riesgo, el Asegurador podrá rescindir el contrato durante los treinta días siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento de dicha omisión.
13.2.2. En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado de mala fe.
13.2.3. Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado.
13.3. El Tomador podrá rescindir el contrato cuando se varíe el cuadro facultativo, siempre que afecte al médico de cabecera, o al tocólogo, o al puericultor de zona, o al 50% de los especialistas que integren el cuadro médico del Asegurador, quien tendrá a disposición del Asegurado en todo momento en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su consulta.
13.4. En caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley. Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más en breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolor.
13.5. En el supuesto de indicación inexacta de la fecha de nacimiento del Asegurado, el Asegurador sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado, en el momento de la entrada en vigor del contrato, excede de los límites de admisión establecidos por aquél.
En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el Asegurado vendrá obligado a abonar al Asegurador la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a éste en concepto de primas y las que realmente le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad.
Si por el contrario la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a restituir el exceso de las primas percibidas sin intereses.
14. COMUNICACION DE UN SINIESTRO
A efectos de este seguro se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación de la asistencia, salvo en los casos especificados en el Apartado 8 en los que se actuará conforme a lo allí estipulado.
15. COMUNICACIONES, JURISDICCIÓN E INSTANCIAS DE RECLAMACION
15.1. Las comunicaciones que efectúe el Tomador del Seguro al Agente de Seguros que haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente al Asegurador.
Las comunicaciones efectuadas por un Corredor al Asegurador en nombre del Tomador del Seguro surtirán los mismos efectos que si las realizara el mismo Tomador, salvo indicación en contrario de éste.
15.2. Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado.
15.3. Los conflictos que puedan surgir en torno a este contrato de seguro se resolverán por los jueces y tribunales competentes, de acuerdo a la legislación vigente y en especial a los artículos 38, 39, 61 y104 de la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados.
De acuerdo con el artículo 62.2 de la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados, los tomadores, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualquiera de ellos se consideran interesados para formular reclamaciones ante la Dirección General de Seguros, en relación con este contrato. Dichas reclamaciones deberán ser enviadas a la Dirección General de Seguros, Departamento de Consultas y Reclamaciones.
Asimismo, podrán someter voluntariamente sus divergencias a la decisión arbitral en los términos del artículo 31 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y normas de desarrollo de la misma, tal y como establece el artículo 61 de la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados.
16. ACTUALIZACION DE PRIMAS
El Asegurador podrá actualizar anualmente las primas en aplicación ade lo dispuesto en la Ley 30/1995, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros privados, y demás normas aplicables. Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en la prima de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incirporación a las coberturas garantizadas de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato, u otros hechos de consecuencias similares, así como en el domicilio, edad y sexo del Asegurado, sus costes anuales de los servicios asegurados comunicados por los hospitales y profesionales sanitarios y en el comportamiento de la siniestralidad durante la vigencia de su póliza.
El importe de la prima se modificará en cada periodo de prórroga, si esta tiene lugar ( expresa o tácitamente ), en la misma proporción en que se modifiquen los valores de los factores en que se fundamenta, según la influencia de cada uno de ellos.
17. ESTRUCTURA TARIFARIA SEGUN LA EDAD, SEXO Y PROVINCIA
La prima a satisfacer por el Tomador del seguro y, en su caso, por el Asegurado variará en función de la edad, sexo y provincia.
Cuando el Asegurado pase a una tabla de edad superior o cambie de provincia el domicilio de la prestación, se le aplicará automáticamente la prima que corresponda a la nueva situación.
18. PRESCRIPCION
Las acciones que deriven de contrato prescribirán a los cinco años, a contar desde el día en que pudieran ejercitarse.
19. CONFIDENCIALIDAD
De conformidad con lo dispuesto en la Ley 15/99 de Protección de Datos, el Asegurado declara conocer la existencia de un fichero automatizado de datos de carácter personal, los cuales han sido recogidos para valorar y delimitar el riesgo, así como para que dé comienzo y se desarrolle la relación contractual, siendo los destinatarios de esta información, la propia Entidad Aseguradora, la Sociedad Gestora de la Asistencia Sanitaria contratada por la Entidad Aseguradora, el mediador o mediadores y, en su caso, el Tomador de la póliza.
Por otra parte, el Asegurado sabe el derecho que le asiste para conocer, rectificar o cancelar cualquiera de sus datos personales en el anterior fichero.
Asimismo, el Asegurado expresamente consiente a las anteriores personas el tratamiento automatizado de dichos datos a los efectos de la suscripción del seguro, así como la cesión total o parcial de esta información a otras Entidades aseguradoras o colaboradoras con el objeto de facilitar la gestión o tramitación de posibles siniestros, a otras instituciones colaboradoras con el sector asegurador con fines estadísticos y de lucha contra el fraude, así como por razones de reaseguro.
20. PACTO ADICIONAL
Este contrato de seguro comprende de forma indisoluble las Condiciones Generales, las Cláusulas Limitativas, las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
“EL TOMADOR/ASEGURADO DECLARA HABER LEIDO Y ENTENDIDO TODAS LAS LIMITACIONES Y EXCLUSIONES CONTENIDAS EN LA PRESENTE POLIZA, ACEPTÁNDOLAS EXPRESAMENTE”.
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